………………………………….................

Wykonawca: ………………………………………….....

………………………………………...…..

………………………………………….….

(pieczęć wykonawcy)

………………………………..………….....

reprezentowany przez:	………………………………..………….....

………………………………………….…..

(imię i nazwisko osoby/osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI

DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Działając w imieniu wymienionego wyżej wykonawcy i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę jednego samochodu osobowego na potrzeby Państwowej Straży Rybackiej w Olsztynie:

przedkładam listę następujących podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych*:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...,

informuję, iż nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych*.

…………………………………………..

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

* niepotrzebne skreślić