Wykonawca: ………………………………………….........

………………………………………...…....

..………………………………………….….

(pieczęć wykonawcy)

………………………………..………….....

reprezentowany przez:	………………………………..………….....

………………………………………….…..

(imię i nazwisko osoby/osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)

Oświadczenie

wykonawcy DOTYCZĄCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU

ORAZ spełnianiA warunków udziału w postępowaniu

składane na podstawie art. 25a ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Działając w imieniu wymienionego wyżej wykonawcy i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę jednego samochodu osobowego na potrzeby Państwowej Straży Rybackiej w Olsztynie, poniżej składam wymagane oświadczenia.

Rozdział I. Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu dotyczące wykonawcy.

Oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamówień publicznych.*

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …..…… ustawy Prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14 oraz 16-20 ustawy Prawo zamówień publicznych). Jednocześnie oświadczam, że w związku ze wskazaną okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych, podjęte zostały następujące środki naprawcze:* …………………………………………...………...

……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..……....

Dnia …………………………… r.

…………………………………………..

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

Rozdział II. Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca.

Oświadczam, że w stosunku do wymienionych poniżej podmiotów, na których zasoby powołuje się wykonawca, nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia:*

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...…,

(nazwa i adres podmiotu)

………………………………………………………………………..……………………..

…………………………………………………………………………………………...….

(nazwa i adres podmiotu)

Oświadczam, że wykonawca nie powołuje się na zasoby innych podmiotów*.

Dnia …………………………… r.

…………………………………………..

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

Rozdział III. Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca, o ile jest już znany.

Oświadczam, że w stosunku do wymienionych poniżej podwykonawców nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia:

………………………………………………………………………………….…………...

…………………………………………………………………………………………...…,

(nazwa i adres podmiotu)

………………………………………………………………………..……………………..

…………………………………………………………………………………………...….

(nazwa i adres podmiotu)

Dnia …………………………… r.

…………………………………………..

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

Rozdział IV. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu dotyczące wykonawcy.

Oświadczam, że wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Dnia ………………………. r.

……………………………………….

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

Rozdział V. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu dotyczące wykonawcy w związku z powołaniem się na zasoby innych podmiotów.

Oświadczam, że wykonawca w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, powołał się na zasoby następujących podmiotów*:

…………………………………………………………………………………………….,

…………………………………………………………………………………………….,

(nazwa i adres podmiotu)

…………………………………………………………………………………………….,

…………………………………………………………………………………………….,

(zakres powołania się na zasoby wskazanego podmiotu)

…………………………………………………………………………………………….,

…………………………………………………………………………………………….,

(nazwa i adres podmiotu)

…………………………………………………………………………………………….,

…………………………………………………………………………………………….,

(zakres powołania się na zasoby wskazanego podmiotu)

Oświadczam, że wykonawca nie polega na zasobach innych podmiotów*.

Dnia ………………………. r.

……………………………………….

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

Rozdział VI. Oświadczenie dotyczące podanych informacji.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy ich składaniu.

Dnia ………………………. r.

……………………………………….

Podpis(y) osób upoważnionych do składania

oświadczeń woli w imieniu wykonawcy

* niepotrzebne skreślić

* niepotrzebne skreślić

* niepotrzebne skreślić