.............................................................., ......................................

miejscowość	data

FORMULARZ OFERTY

Nazwa wykonawcy: …………………………..………………………………………………………..

……………………………………..………………….………………………………………………...

Adres wykonawcy:
.....-…….....	.................................................	.....................................................	.........
kod	miejscowość	ulica	nr
................................................	.......................................................@...........................
województwo	e-mail
……………………..………..…..	..............	....................................	.....................................
NIP	nr kierunkowy	telefon	fax
Kategoria wykonawcy (zaznaczyć właściwe):
należę do kategorii małych lub średnich przedsiębiorstw tj. zatrudniam nie więcej niż 250 pracowników i roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR	nie należę do kategorii małych lub średnich przedsiębiorstw gdyż zatrudniam więcej niż 250 pracowników i roczny obrót przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 mln EUR
Osoba do kontaktu w sprawie złożonej oferty:	..……………………..…..………….., tel. ………………..……….……

Nawiązując do ogłoszonego przetargu nieograniczonego na dostawę jednego samochodu osobowego na potrzeby Państwowej Straży Rybackiej w Olsztynie, oświadczamy i oferujemy:

wykonanie przedmiotu zamówienia za łączną cenę wynoszącą:

netto: …………………………….…………………….……………………………..……. złotych,

VAT …………….….%, …………………………………………………..…..………….. złotych,

brutto (wraz z podatkiem VAT) ................................................................................ złotych,

(słownie brutto: ….................................................................................................... złotych),

oferujemy w ramach realizacji przedmiotu zamówienia jeden samochód osobowy o następującej charakterystyce:

marka ………………………………………, model …………………………………………….,

rok produkcji ………………………………………………………………………………………,

parametry i wyposażenie:

- nadwozie typu SUV,
- lakier metalizowany w ciemnym kolorze, tj.: ……………………………………………………..,
- nadwozie pięciodrzwiowe,
- kabina minimum pięcioosobowa, tj.: ……………………………………………………………….,
- silnik benzynowy o mocy (maksymalnej) co najmniej 160 KM, tj.: …………………..…………,
- pojemność silnika w przedziale od 1900 cm3 do 3500 cm3, tj.: ……………………..………….,
- norma emisji spalin co najmniej EURO 6, tj.: …………..…………………………………………,
- co najmniej sześciobiegowa (do przodu) manualna skrzynia biegów, tj.: ……………………..,
- napęd na 4 koła,
- długość co najmniej 4550 mm, tj.: …………………………………………………………………,
- rozstaw osi co najmniej 2650 mm, tj.: ……………………………………………………………..,
- bagażnik wyposażony w roletę, pojemność bagażnika do wysokości rolety co najmniej
560 litrów, tj.: ………………………………………………………………………………………..,
- metalowa osłona silnika i skrzyni biegów,
- hak holowniczy - masa holowanej przyczepy co najmniej 2500kg,tj.: …………………………,
- wspomaganie kierownicy, regulacja kolumny kierownicy w dwóch płaszczyznach,
- układ hamulcowy ze wspomaganiem, ABS z elektronicznym rozdziałem siły hamowania,
- trzypunktowe pasy bezpieczeństwa dla wszystkich miejsc,
- minimum 7 poduszek powietrznych: czołowe i boczne kierowcy i pasażera (przód), tj.: …………………………………………………………………………………………………………..,
- centralny zamek,
- minimum dwa atestowane zabezpieczenia przed kradzieżą, tj.: ………………………………,
- klimatyzacja automatyczna (dwustrefowa),
- elektrycznie otwierane szyby drzwi przednich i tylnych,
- elektrycznie sterowane i podgrzewane lusterka boczne,
- przednie reflektory halogenowe lub w technologii LED, tj.: ………………….…………………,
- światła przeciwmgielne,
- automatyczna regulacja świateł głównych,
- chodniki podłogowe, gumowa lub plastikowa osłona bagażnika,
- instalacja audio z radioodbiornikiem i głośnikami,
- system głośnomówiący bluetooth,
- podłokietnik w pierwszym i w drugim rzędzie siedzeń,
- kamera cofania,
- osłony nadkoli,
- instalacja elektryczna do radiotelefonu oraz jego montaż (radiotelefon z anteną dostarczy
Państwowa Straż Rybacka w Olsztynie),
- koło zapasowe, gaśnica, trójkąt ostrzegawczy, podnośnik, apteczka, zestaw kluczy,
- …………letnia gwarancja na cały samochód, zapewniony serwis gwarancyjny i pogwarancyjny w co najmniej dwóch warsztatach położonych na terenie województwa warmińsko-mazurskiego, tj.:

adres: ………………………………………………………………………………...............

………………………………………………………………………………………………..,

adres: ………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………,

- dokumenty niezbędne do rejestracji pojazdu;
- gwarancje i instrukcje obsługi w języku polskim – dotyczy również wyposażenia dodatkowego.

zgodnie z SIWZ podajemy następujące parametry spełniane przez oferowany samochód (parametry wymagane przez zamawiającego w celu dokonania oceny ofert):

zużycie paliwa (w litrach na jeden kilometr) …………………………………..…….. l/km w cyklu łączonym (tj. wartość uśredniona), zmierzone wg procedury ustalonej dla celów badań homologacyjnych,

wielkość emisji CO2, tj. dwutlenku węgla (w miligramach na kilometr) …….…………. mg/km zmierzona wg procedury ustalonej dla celów badań homologacyjnych w cyklu łączonym (tj. wartość uśredniona),

łączna wielkość emisji NOx (tlenków azotu), THC (węglowodorów) i PM (cząstek stałych) (w miligramach na kilometr) …………………………………………..…………….……… mg/km zmierzona wg procedury ustalonej dla celów badań homologacyjnych,

oświadczamy, iż przedstawiona łączna cena brutto wykonania zamówienia obejmują pełny zakres zamówienia określony w SIWZ oraz zawieraj wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, w tym podatki, cła i inne należności,

oświadczamy, iż oferowany przez nas samochód jest fabrycznie nowy, kompletny, pozbawiony wad technicznych i prawnych,

oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty,

oświadczamy, iż zawarty w SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na takich właśnie warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego,

oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z Rozdziałem XXXIII SIWZ zawierającym informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez zamawiającego w związku z prowadzonym postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 RODO, tj. rozporządzenia wskazanego w Rozdziale XXXIII SIWZ, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w przedmiotowym postępowaniu, w szczególności o poinformowaniu ww. osób fizycznych o udostępnieniu danych osobowych Państwowej Straży Rybackiej w Olsztynie,
Al. Marszałka J. Piłsudskiego 7/9, 10-575 Olsztyn; wdrożyliśmy odpowiednie środki techniczne i organizacyjne zgodne z wymogami RODO uwzględniając charakter, zakres, kontekst i cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych; jesteśmy świadomi, że dane osobowe podane w ofercie przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z prowadzonym postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego,

oświadczamy, że (niepotrzebne skreślić):

w przypadku podpisania umowy, zamówienie zostanie wykonane własnymi siłami bez pomocy podwykonawców,

w przypadku podpisania umowy powierzę podwykonawcom do wykonania następujące części zamówienia:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

(zakres części zamówienia powierzonej do realizacji podwykonawcy wraz ze wskazaniem jej procentowej wartości)

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

(zakres części zamówienia powierzonej do realizacji podwykonawcy wraz ze wskazaniem jej procentowej wartości)

Podpis(y) osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli

w imieniu wykonawcy

UWAGA!

Miejsca wykropkowane w formularzu oferty wykonawca zobowiązany jest odpowiednio do ich treści wypełnić.