Załącznik nr 4
WZÓR
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Imię i Nazwisko ...........................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości..................................................................................
Adres (miejsce pobytu *)..............................................................................................................

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

dysfunkcja narządu ruchu  dysfunkcja narządu słuchu  dysfunkcja narządu wzroku
upośledzenie umysłowe     choroba psychiczna             epilepsja
schorzenia układu krążenia  inne (jakie?)............................................................................
.......................................................................................................................................................

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**

oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)
oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)
wózek inwalidzki  kule łokciowe   inne (jakie?).............................................................
......................................................................................................................................................

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie:**

Nie
Tak – uzasadnienie...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................                                                               ...............................................
              (data)                                                                                                                                           (pieczątka i podpis lekarza)

*    Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
**   Właściwe zaznaczyć