Załącznik nr 3

WZÓR 

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym 

Imię i nazwisko .............................................. 
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ........................ 
Adres (miejsce pobytu*) ...................................... 
Data urodzenia ............................................... 
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym .... 
.............................................................. 
POSIADANE ORZECZENIE ** 
a) o stopniu niepełnosprawności 
                                Znacznym  Umiarkowanym  Lekkim 
                                  I         II          III 
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów 
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o 
   niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ 
   i niezdolności do samodzielnej egzystencji 
a)	o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE 
REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok) ...... Nie 
JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** 
                                           Tak          Nie 
Imię i nazwisko opiekuna .................................... 
............................................................. 
    (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z 
                                opiekunem) 

OŚWIADCZENIE

	Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód 
rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, 
pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie 
podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu 
ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych 
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę 
alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym 
gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez 
liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za 
rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest 
wniosek, 
wynosił .............. zł. 

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ........ 

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie 
rehabilitacyjnym aktualnej "Informacji o stanie zdrowia" 
sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie 
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych 
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 
1271).

 
...............               ............................... 
    (data)                     (czytelny podpis wnioskodawcy) 
__

____________________________________________________________ 
Wypełnia PCPR 

................             ................................. 
Data wpływu wniosku do PCPR   Pieczęć PCPR i podpis pracownika 
_

____________________________________________________________ 
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. 
** Właściwe zaznaczyć.