Załącznik nr 2

WZÓR 
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej 
lub gabinetu lekarskiego 

Informacja o stanie zdrowia 
Imię i nazwisko ............................................. 
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ....................... 
Adres (miejsce pobytu*) ..................................... 
Rozpoznanie choroby zasadniczej ............................. 
............................................................. 
............................................................. 
............................................................. 
Choroby współistniejące, przebyte operacje .................. 
............................................................. 
............................................................. 
Uczulenia ................................................... 
............................................................. 
............................................................. 
............................................................. 
Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie 
ortopedyczne 
............................................................. 
............................................................. 
............................................................. 
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych 
............................................................. 
............................................................. 
............................................................. 
Przebyte choroby zakaźne - dotyczy osób do 16 roku życia 
............................................................. 
............................................................. 
............................................................. 
............................................................. 
Szczepienia ochronne (daty) - dotyczy osób do 16 roku życia 
............................................................. 
.............................................................

 
............                   .............................. 
   (data)                        (pieczątka i podpis lekarza)

________________________________________________ 
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.