Załącznik nr 1

WZÓR 
Wniosek o wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne dla osób korzystających z dofinansowania Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 

samorząd województwa	wojewoda	

Wniosek złożono w ...............................
w dniu ...............................
Nr sprawy.....................
Wniosek kompl. przyjęto w dniu.....................	
Wniosek złożono w.............................
w dniu........................
Nr sprawy.....................
Wniosek kompl. przyjęto w dniu.....................	

CZĘŚĆ A - wypełnia wnioskodawca 
I. Dane podstawowe 
1.	Pełna nazwa ośrodka:

Ostatni numer wpisu do rejestru ośrodków: OD/   /    /	
Adres: ulica                                          Nr                  kod                miejscowość

poczta                         gmina                            powiat                        województwo	
Telefon:     kier.       Nr 1.               Nr 2

Faks                                                                      e-mail	
2.	Pełna nazwa lub imię i nazwisko właściciela  albo użytkownika wieczystego ośrodka:

	
Adres:   ulica                                        Nr                  kod                    miejscowość

poczta                         gmina                            powiat                        województw	
Telefon:     kier.      Nr 1.                 Nr 2

Faks                                                                e-mail	
3.	Rodzaj ośrodka (właściwe podkreślić):
A. ośrodek rehabilitacyjno-wypoczynkowy, B. sanatorium – zakład uzdrowiskowy, C. ośrodek wczasowy, D. ośrodek szkolno-wypoczynkowy, E. zaklad opieki zdrowotnej, F. ośrodek kolonijny, G. ośrodek szkolno-wychowawczy, H. szkoła-przedszkole, I. dom pomocy społecznej, J. hotel, K. pensjonat, L. kwatera agroturystyczna, M. inny (jaki ?) .................
.....................................................................................................................................................	
4.	Okres świadczenia usług (właściwe podkreślić lub wypełnić):
sezonowy – w okresie od.............do...................../ całoroczny,	
5.   Od kiedy ośrodek przyjmuje/ zamierza przyjmować* zorganizowane grupy osób niepełnosprawnych na turnusy rehabilitacyjne...........................................................................	
 
* Właściwe podkreślić i wpisać datę. 

II. Dane dotyczące rodzajów turnusów rehabilitacyjnych, które mogą być organizowane w ośrodku oraz grup osób niepełnosprawnych, które ośrodek zamierza przyjmować* 

Rodzaj turnusu

	Grupy osób według rodzaju dysfunkcji	
ogólnousprawniający z programem rekreacyjno-wypoczynkowym		z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inw.		
                    SPECJALISTYCZNE	rekreacyjno-sportowy i sportowy(określić dziedzinę/dyscyplinę)
......................................		z dysfunkcją narządu ruchu, w tym osoby poruszające się na wózkach inw.		
	szkoleniowym (określić rodzaj szkolenia)............................
......................................
......................................		z dysfunkcją narządu słuchu		
	z programem psychoterapeutycznym
		z dysfunkcją narządu wzroku		
	z programem rozwijającym zainteresowania i uzdolnienia (określić jakie)
......................................
......................................		z upośledzeniem umysłowym		
	z programem nauki niezależnego funkcjonowania z niepełnosprawnością

		z chorobą psychiczną		
					
	z innym programem (jakim?)...
......................................
.....................................		z epilepsją		

		ze schorzeniami układu krążenia		
			z innymi dysfunkcjami lub schorzeniami niż wymienione
(jakimi?).......................................
................................................
................................................
........................		

* Zaznaczyć właściwe pola. 

III. Krótka charakterystyka ośrodka i jego otoczenia 
(określić lokalizację, dojazd, walory klimatyczne, zagospodarowanie terenu, walory turystyczne itp). 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji, w tym prowadzenia zajęć ogólnousprawniających
 
1. Gabinet kinezyterapii / sala do rehabilitacji ruchowej/* 
   Liczba pomieszczeń ........................................ 
   Powierzchnia w m2.......................................... 
   Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt*: atlas, 
   drabinki, materace, rotory, równoważnie, rowerki 
   treningowe, inne (jakie?) ................................. 
   ........................................................... 
2. Inne pomieszczenia i obiekty (jakie?) 
   ........................................................... 
   Przeznaczenie ............................................. 
   Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt .............. 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
V. Gabinet lekarski lub zabiegowy 
   Liczba pomieszczeń .............. powierzchnia w m2 ....... 
   Posiadane atestowane wyposażenie .......................... 
   ...........................................................
 
VI. Zaplecze do prowadzenia aktywnych form rehabilitacji i rekreacyjno-wypoczynkowe, na terenie ośrodka
 
(właściwe zaznaczyć i wypełnić) 

L. p 

Obiekt	Na terenie ośrodka	Poza terenem ośrodka	
		
jest	
nie ma	
jest	
nie ma	odległość od ośrodka	
1	boisko						
2	korty tenisowe						
3	kręgielnia						
4	basen kryty						
5	basen odkryty						
6	ścieżki zdrowia						
7	sala gimnastyczna						
8	siłownia						
9	wyciąg narciarski						
10	przystań wodna ze sprzętem wodnym						
11	plac zabaw dla dzieci						

Trasy spacerowe, tereny rekreacyjne (podać krótki opis):   
Inne (jakie?)................................................. .............................................................. 
______________________ 
* Właściwe podkreślić. 

(właściwe wypełnić/podkreślić:) 
Liczba sal ogólnego przeznaczenia ..... powierzchnia w m2 .... 
Liczba sal ogólnego przeznaczenia ..... powierzchnia w m2 .... 
wyposażenie .................................................. 
.............................................................. 
Rodzaj pracowni do prowadzenia zajęć rozwijających 
zainteresowania .............................................. 
- powierzchnia w m2 .......................................... 
-	wyposażenie ................................................
 
biblioteka         jest          nie ma 
kawiarnia          jest          nie ma 
dyskoteka          jest          nie ma 
inne (jakie?): ............................................... 
..............................................................
 
VII. Baza noclegowa ośrodka
 
Zabudowa ośrodka (właściwe podkreślić): A - w budynku, B - 
w domkach, C - w zabudowie pawilonowej
 
Liczba miejsc noclegowych ogółem ......................,
 
W pokojach 1-osobowych ..........., 2-osobowych ............., 
3-osobowych ....................., 
w wieloosobowych (wymienić ilu) ........ ..................... 
- w tym miejsc: 
            a) całorocznych ...................... 
            b) sezonowych ........................ 

Rodzaj zakwaterowania: 
  
 1) w budynku:  - liczba kondygnacji ......................... 
                - liczba miejsc ogółem ..............., w tym: 
                  a) w pokojach z pełnym węzłem sanitarnym ... 
                     ......................................... 
                  b) w pokojach bez pełnego węzła sanitarnego 
                     ......................................... 
 
 2) w domkach murowanych z pełnym węzłem sanitarnym 
     (parterowe, piętrowe): 
                - liczba miejsc ogółem  .............., w tym: 
                  a) na parterze .................. 
                  b) na piętrze ................... 
  
 3) w domkach drewnianych z pełnym węzłem sanitarnym: 
                - liczba miejsc ogółem ....................... 
 4) inny (jaki?) ............................................. 

Liczba miejsc noclegowych dla osób poruszających się na 
   wózkach inwalidzkich ........ 

Liczba pokoi dla osób poruszających się na wózkach 
   inwalidzkich ........, w tym: 
   a) z pełnym węzłem sanitarnym ..................... 
   b) bez pełnego węzła sanitarnego .................. 

VIII. Dostępność obiektów ośrodka, pomieszczeń noclegowych i ogólnodostępnych oraz infrastruktury i otoczenia ośrodka dla osób niepełnosprawnych o różnych dysfunkcjach: 

- z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających 
  się na wózkach inwalidzkich (podać krótki opis lub wpisać 
  "brak") .................................................... 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
- z dysfunkcją narządu ruchu, w tym poruszających się na 
  wózkach inwalidzkich (podać krótki opis lub wpisać "brak") 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
- z dysfunkcją narządu słuchu (podać krótki opis lub wpisać 
  "brak") 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
- z dysfunkcją narządu wzroku (podać krótki opis lub wpisać 
  "brak") 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
- z upośledzeniem umysłowym, chorobą psychiczną, epilepsją i 
  schorzeniami układu krążenia (podać krótki opis lub wpisać 
  "brak") .................................................... 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 

IX. Standard ośrodka 
Podstawowe wyposażenie w pokojach (podać krótki opis) 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
Podstawowe wyposażenie w pomieszczeniach higieniczno- 
sanitarnych (podać krótki opis): 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
  ............................................................ 
Możliwość parkowania samochodu na terenie ośrodka 
                                 jest            nie ma 
Utwardzona nawierzchnia dojazdowa 
                                 jest            nie ma
 
X. Wyżywienie na terenie ośrodka 
Stołówka:
 
    na miejscu, 
    w oddzielnym budynku; odległość stołówki od budynku 
        mieszkalnego ...................................... . 

Możliwość zapewnienia diety:
 
    cukrzycowej, 
    niskotłuszczowej, 
    bezglutenowej, 
    wątrobowej, 
    wegetariańskiej, 
    innej (jakiej?) ......................... .

XI. Inne dodatkowe informacje o ośrodku 

.................                   ..........................
(Data wypełnienia)                    (podpis właściciela albo 
                                     użytkownika wieczystego) 

CZĘŚĆ B wniosku - wypełnia urząd wojewódzki 
Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku

 
.............................................................. 
                        (nazwa ośrodka) 

..............................................................

.............................................................. 
                            (adres)

z dniem ..........................
 
 uzyskał wpis do rejestru organizatorów turnusów 
    rehabilitacyjnych nr OD/ ....../ ......../ ........ 
 nie uzyskał wpisu do rejestru organizatorów turnusów 
    rehabilitacyjnych 
 pozostawiono bez rozpatrzenia 

                                       ...................... 
                                          (data i podpis)