WZÓR   PODANIA 
o wydanie dokumentacji archiwalnej dotyczącej spraw osobowych i płacowych pracowników zatrudnionych w byłych przedsiębiorstwach i innych jednostkach.

Imię (imiona)  i nazwisko....................................

data urodzenia......................................................

imię ojca .............................................................
nazwisko panieńskie lub inne jeśli było używane 
w okresie zatrudnienia i daty zmiany nazwiska

..............................................................................

adres ....................................................................
	
...................................................................

Warmińsko-Mazurski 
Urząd Wojewódzki w Olsztynie
Delegatura w Elblągu
Oddział Biura Dyrektora Generalnego
ul. Wojska Polskiego 1
82-300   Elbląg

Proszę o wydanie  .......................................................................................................

......................................................................................................................................

Byłem (am) zatrudniona w ..........................................................................................

......................................................................................................................................

w  okresie  od .................................     do  ...................................................................

.............................dnia ..............................
(nazwa miejscowości)