Załącznik Nr 1

......................... dnia ............

O ś w i a d c z e n i e

Uprzedzona /y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny ( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, 
poz. 553) oświadczam, że:
1)	wniosek i dokumenty złożone w sprawie są autentyczne, 
a zawarte w nich dane osobowe są prawdziwe,
2)	w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą złożenia wniosku nie naruszyłam/em przepisów wynikających z kodeksu pracy 
i ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia 
i instytucjach rynku pracy,
3)	nie pozostaje w stanie upadłości lub likwidacji.

                                                              ..........................................
                                                   / pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy/