ZAŁĄCZNIK Nr 4  DO WNIOSKU O UDZIELENIE                  
                                                                     ZEZWOLENIA ( PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA) NA      PRACĘ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RP

 Nazwa i adres pracodawcy

I.	Stan zatrudnienia

Forma zatrudnienia	W dniu złożenia wniosku	6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku	
Umowa o pracę	Pełny wymiar								
	Niepełny wymiar								
Umowy zlecenia								
Inne								
Ogółem								
W tym cudzoziemców								

II.	Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy
1.	Czy firma korzystała ze środków z Funduszu Pracy w ostatnich 2 latach, jeżeli tak proszę podać:

FORMA	Liczba zorganizowanych miejsc pracy	w jakim okresie (rok)	Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy	
1	2	3	4	
Prace interwencyjne				

Aktyw. zawod. absolwentów				

POŻYCZKA				
PFRON				
SZKOLENIA				
Staże absolwentów				

2.	Czy firma współpracuje z PUP w zakresie naboru pracowników na miejsca pracy bez udziału środków Funduszu Pracy **)
TAK/NIE

**) właściwe zakreślić