Załącznik Nr 1

......................... dnia ............

O ś w i a d c z e n i e

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że:
1)	 wniosek i dokumenty złożone w sprawie są autentyczne, a zawarte w nich dane osobowe są prawdziwe,
2)	 w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą złożenia wniosku nie naruszyłem/am przepisów wynikających z kodeksu pracy i ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
3)	 nie pozostaje w stanie upadłości lub likwidacji.

                                                              ..........................................
                                                   / pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy/
----------------------------------------------------------------------------------------------

Załącznik Nr 2  
.......................................................
Nazwa i adres pracodawcy

Stan zatrudnienia

Forma zatrudnienia	W dniu złożenia wniosku	6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku	
Umowa o pracę	Pełny wymiar								
	Niepełny wymiar								
Umowy zlecenia								
Inne								
Ogółem								
W tym cudzoziemców