Załącznik Nr 3
Dodatkowe informacje dot.  cudzoziemca

1.Nazwisko  .........................................................................................................................
2.Nazwisko  rodowe ..........................................................................................................
3.Nazwiska używane poprzednio.......................................................................................
4.Imiona................................................................................................................................
5.Imiona używane poprzednio ..........................................................................................
6.Imię ojca ...........................................................................................................................
7.Imię matki .........................................................................................................................
8.Nazwisko rodowe matki ..................................................................................................
9.Obywatelstwo....................................................................................................................
10.Data urodzenia ...............................................................................................................
11.Miejsce urodzenia .........................................................................................................
12.Miejsce zamieszkania (na terytorium RP)......................................................................
..........................................................................................................................................
13. PESEL (w przypadku posiadania).................................................................................

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a
w Rzeczypospolitej Polskiej prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności, w tym na karę pozbawienia wolności, której wykonanie zostało zawieszone – do czasu zakończenia okresu próby.
                         			
				 Powyższe dane potwierdzam własnoręcznym podpisem

                        			..............................................................................................
                                                     		/ data i czytelny podpis cudzoziemca /

Wojewoda wystąpi do Krajowego Rejestru Karnego z zapytaniem o udzielenie informacji o skazaniu. Informacje uzyskane tą drogą będą umieszczone w zbiorze, którego administratorem jest Wojewoda Warmińsko-Mazurski. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych zgodnie z polskim prawem.

  				 ..............................................................................................
                                                     		/ data i czytelny podpis cudzoziemca /