Pieczęć pracodawcy
				-			-			
rok	miesiąc		dzień	

Sygnatura .............................................

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na ostatniej stronie. Wniosek wypełnia się w języku polskim.

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na pracę  cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

A.	Dane osobowe cudzoziemca

1. Nazwisko:																	
																	
2. Imiona:																	
																	
3. Płeć :	K		M														
																	
4. Imię ojca:																	
																	
5. Data urodzenia:					  -			  -									
	rok	      miesiąc	dzień							
6. Miejsce urodzenia:																	
																	
7. Kraj urodzenia:
   (nazwa państwa)																	
																	
8. Narodowość:																	
																	
9. Obywatelstwo:         1.																	
																	
2.																	
																	
3.																	
																	
10. Wykształcenie:																	
																	
11. Zawód wyuczony:																	
																	
12. Zawód wykonywany:																	

B.	Zagraniczny dokument podróży posiadany przez cudzoziemca

1. Typ dokumentu:																	

2. Seria:					3.  Numer:										

4. Kraj wydania:																	

5. Data wydania 
    dokumentu:					  -			  -			
	rok	     miesiąc		dzień	

6. Data ważności   
    dokumentu:					  -			  -			
	rok	      miesiąc		dzień	

7. Wydany przez ................................................................................................................................................................... 

C.	Pozostałe dane
1. Miejsce stałego zamieszkania cudzoziemca za granicą ).................................................................... 

................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................        

2. Posiadane przez cudzoziemca kwalifikacje: 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

3. Stanowisko i rodzaj pracy, która będzie wykonywana w Polsce 3): 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

4. Proponowane wynagrodzenie brutto: ............................... (słownie: ....................................................

................................................................................................................................................................. )

5. Okres, na jaki wnioskodawca chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy:

od					-			-			do					-			-			
	rok	        miesiąc	      dzień		      rok                        miesiąc		dzień

6. Okres  poprzedniego wykonywania pracy w Polsce :

od					-			-			do					-			-			
	   rok	                 miesiąc	      dzień	        rok                     miesiąc		dzień

7. Miejsce poprzedniego wykonywania pracy w Polsce: 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

8. Uzasadnienie wniosku:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

9. Podjęte przez pracodawcę działania, inne niż złożenie oferty wolnego miejsca  pracy w powiatowym Urzędzie Pracy,  w celu pozyskania pracownika – obywatela polskiego lub cudzoziemca posiadającego zezwolenie na osiedlenie się, zgodę na pobyt tolerowany, status                                uchodźcy lub korzystającego z ochrony czasowej  w Rzeczypospolitej Polskiej: ..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................

10. Podstawa wykonywania pracy przez cudzoziemca 4):

...................................................................................................................................................................

11. Posiadana wiza – zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony 1  nr ..........................................

wydana  przez ............................................................................................... na okres
                               (organ, który wydał wizę  lub zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony)

od					-			-			do					-			-			
	rok	               miesiąc	      dzień		rok                    miesiąc		dzień

zezwalająca na pobyt w okresie 5) ................................. .

D.	Dane o pracodawcy

1.Nazwa i adres pracodawcy: ...................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. Podstawa prawna działalności:

................................................................................................... ...............................................................

3. Rodzaj działalności 6): 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

4. Dane osoby upoważnionej:

...................................................................................................................................................................
(nazwisko i stanowisko)
5. Tel. / fax: ...............................................................................................................................................

6. Poczta elektroniczna: 

..................................................................................................................................................................

4) Należy wymienić rodzaj stosunku prawnego, który pracodawca ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem ( umowa o pracę, umowa agencyjna, umowa zlecenia, umowa o dzieło, powołanie  w celu pełnienia funkcji w zarządzie osoby prawnej).
5)  Wymienić liczbę dni (dotyczy wizy),
6)  Należy podać także typ własności w przedsiębiorstwie ( państwowy, kapitał krajowy, kapitał zagraniczny, kapitał mieszany oraz stan zatrudnienia w przedsiębiorstwie)

D 1. Cudzoziemiec delegowany – dane o przedsiębiorcy mającym siedzibę w Polsce 7)

1. Nazwa i adres przedsiębiorcy: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. Podstawa prawna działalności:

...................................................................................................................................................................

3. Rodzaj działalności: 

...................................................................................................................................................................

4. Podstawa przyjęcia  cudzoziemca delegowanego 8):

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

5. Dane osoby upoważnionej:

..................................................................................................................................................................
(nazwisko i stanowisko)
6. Tel. / fax: ..............................................................................................................................................

7. Poczta elektroniczna: ...........................................................................................................................

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie zalegam z realizacją zobowiązań podatkowych oraz opłatą składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy.

Załączniki:
1.	wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego potwierdzający uzyskanie wpisu do rejestru przedsiębiorców 9),
2.	dowód wpłaty na Fundusz Pracy,
3.	kopia dokumentu podróży cudzoziemca (wypełnione strony); w przypadku posiadania przez cudzoziemca odpowiedniej wizy lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony należy przedstawić oryginał dokumentu podróży cudzoziemca (do wglądu),
4.	dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe cudzoziemca (tłumaczenie dokonane przez tłumacza przysięgłego),
5.	inne ( wg POUCZENIA DLA PRACODAWCY)

....

.............................................................
(pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy)

7) Wypełnia się w przypadku, gdy cudzoziemiec zostaje delegowany przez pracodawcę zagranicznego do pracodawcy mającego siedzibę  w Rzeczypospolitej Polskiej w celu wykonania zadania, które zostało wcześniej określone przez delegującego. Cudzoziemiec nie nawiązuje z pracodawcą mającym siedzibę w Rzeczypospolitej Polskiej stosunku prawnego. Wniosek nie dotyczy przypadku delegowania cudzoziemców przez pracodawcę zagranicznego w celu realizacji usługi eksportowej.
8)   Należy określić przyczynę – podstawę delegowania przez pracodawcę zagranicznego swojego pracownika, np. transfer  w ramach grupy kapitałowej, delegacja służbowa trwająca  ponad 30 dni lub inne. 
9)   Spółka z ograniczona odpowiedzialnością w organizacji i spółka akcyjna  w organizacji przedkłada umowę nawiązania spółki. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego spółka  przedkłada w terminie 6 miesięcy od dnia złożenia wniosku.

Adnotacje urzędowe
(wypełnia wojewoda)

Wydano zezwolenie nr:												

Data wydania zezwolenia:					  -			  -			
       rok	        miesiąc	        dzień

..........................................................
 	(pieczęć i podpis wojewody)

Pouczenie

A.	Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku.
B.	Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku, gdy pytanie nie dotyczy osoby cudzoziemca, należy wpisać “NIE DOTYCZY”.
C.	Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie (pismem maszynowym).
D.	W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak “/”.