Pieczęć pracodawcy
				-			-			
rok	          miesiąc		dzień	

Sygnatura i data  złożenia wniosku

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na ostatniej stronie. Wniosek wypełnia się w języku polskim.

WNIOSEK

o  przedłużenie  zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Wnioskuję o udzielenie przedłużenia  zezwolenia na pracę ......................................................................................
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko cudzoziemca)

wykonującego pracę dla .............................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)

na okres od ............................................................... do ..........................................................................

Cudzoziemiec wykonuje pracę jako ...........................................................................................................................
                                           (stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, sprawowana funkcja)

na podstawie zezwolenia nr ................... / .............................. wydanego przez .......................................................

............................................................................ ważnego do ....................................................................................
(organ, który wydał decyzję)

Oświadczam, że informacje podane we wniosku z dnia ........................................ nie uległy  zmianie – 

uległy zmianie w następującym zakresie...................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Proponowane wynagrodzenie brutto ............................................... (słownie: ..........................................................

...................................................................................................................................................................)

Posiadana wiza  – zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony1 nr .................................................................... 

............. wydana przez 2............................................................................................................................... 
                                                       (organ, który wydał wizę  lub zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony)

na okres od ............................................................................... do .............................................................................

zezwalająca na pobyt w okresie 3....................................................

Uzasadnienie wniosku: ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Załączniki:

1.	dowód wpłaty na Fundusz Pracy,
2.	inne ...

.................................................................
(pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe
(wypełnia wojewoda)

Wydano przedłużenie zezwolenia nr:												

Data wydania przedłużenia zezwolenia:		
					 -			 -			
       	         rok		miesiąc	        dzień

...............................................
(pieczęć i podpis wojewody)
A.	
B.	Pouczenie

 Wniosek należy wypełnić czytelnie (pismem maszynowym).