Wniosek o zezwolenie

na prowadzenie w ramach działalności statutowej placówki zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku

1.	Nazwa placówki...................................................................................................................................

2.	Adres....................................................................................................................................................

3.	Przeznaczenie placówki.......................................................................................................................

4.	Liczba miejsc dla mieszkańców...........................................................................................................

5.	Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Dane o:

1)   podmiocie występującym z wnioskiem:

nazwa ...................................................................................................................................................

adres.....................................................................................................................................................

numer telefonu....................................................numer faksu..............................................................

numer indentyfikacyjny REGON.........................................................................................................

numer identyfikacji podatkowej NIP...................................................................................................

2)	osobie, która będzie kierowała placówką:

imię i nazwisko.......................................................adres zamieszkania...............................................

data urodzenia....................................................numer PESEL...........................................................

numer telefonu w miejscu zamieszkania..........................................numer faksu................................

7.	Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas :  określony, nieokreślony1).

........................................................                                                   ................................................
         miejscowość, data                                                                       podpis osoby upoważnionej 
                                                                                                              do podpisania wniosku	

Załączniki: 

1)	..............................................................................................................................................................

2)	..............................................................................................................................................................

3)	..............................................................................................................................................................

4)	..............................................................................................................................................................

5)	..............................................................................................................................................................

Potwierdzam dane osobowe i dane indentyfikacyjne na podstawie okazanych dokumentów 
oraz przyjęcie wymienionych we wniosku załączników.

.............................................................                                             ..........................................
miejscowość, data				                     podpis  i pieczątka
                                                                                                         osoby przyjmującej wniosek

1)  niepotrzebne skreślić