Wniosek
o uzyskanie wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania uczestnictwa w turnusie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek złożono w ...................................................................

w dniu.................................Nr sprawy.......................................

Wniosek kompletny przyjęto w dniu

Część A – wypełnia wnioskodawca

I. Dane podstawowe

1.	Pełna nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy:

Organ założycielski:

Ostatni numer wpisu do rejestru organizatorów: OR/   /    /	
2. Adres: ulica                                nr            kod                                     miejscowość

poczta               gmina                                         powiat               województwo	
3. Telefon:  kierunkowy           nr(1)                                              nr(2)

Faks                                                              e-mail	
4. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy i ich funkcje:

	

5.	Do wniosku dołączono następujące załączniki (zaznaczyć właściwe)

1.	W przypadku jednostek posiadających osobowość prawną aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną jednostki; 2. W przypadku jednostek nieposiadających osobowości prawnej dokument potwierdzający istnienie takiej jednostki; 3. W przypadku osób fizycznych, prowadzących działalność gospodarczą, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;
	 Informację o prowadzonej w okresie ostatnich dwóch lat przed datą złożenia   wniosku działalność na rzecz osób niepełnosprawnych, z uwzględnieniem rodzajów i form tej działalności oraz liczby osób niepełnosprawnych objętych tą działalnością;

	Statut, w przypadku jego posiadania;

	Program turnusu.

Liczba programów turnusów dołączonych do wniosku........................................

II.  Informacja o turnusach, które wnioskodawca zamierza organizować

Wnioskuję o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych dla poniższych rodzajów turnusów rehabilitacyjnych i grup osób niepełnosprawnych (zaznaczyć właściwe pola)

		Grupy osób według rodzaju dysfunkcji lub schorzenia	
Rodzaj turnusu	z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich	osób poruszających się na wózkach	z dysfunkcją narządu słuchu	z dysfunkcją narządu wzroku	z upośledzeniem umysłowym	z chorobą psychiczną 	z epilepsją	ze schorzeniami układu krążenia	z innymi dysfunkcjami lub schorzeniami niż wymienione (jakimi?)	
ogólnousprawniający z programem rekreacyjno-wypoczynkowym										
specjalistyczne	rekreacyjno-sportowy i sportowy (okr. rodzaj dyscypliny):
										
	z programem szkoleniowym (określić rodzaj szkolenia):
										
	z programem psychoterapeutycznym										
	z programem rozwijającym zainteresowania i uzdolnienia (określić jakie?)
										
	z programem niezależnego funkcjonowania z niepełnosprawnością										
inny (jaki?):

Liczba turnusów, które wnioskodawca zamierza zorganizować w danym roku........................
Liczba osób niepełnosprawnych, dla których wnioskodawca zamierza zorganizować turnusy w danym roku.....................................

                                                                                             Data i podpis wnioskodawcy

III. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o uzyskanie wpisu do rejestru organizatorów

Oświadczenie

Oświadczam, że nie posiadam/jednostka nie posiada *  zaległości w wymagalnych zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

                                                                                            Data i podpis wnioskodawcy

*  Podkreślić właściwe

CZĘŚĆ B wniosku - wypełnia Urząd Wojewódzki 
Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku 

.....................................................
(nazwa podmiotu) 

..................................................... 
                         (adres)

z dniem 
 
  uzyskuje wpis do rejestru organizatorów turnusów 
    rehabilitacyjnych,  nr OR/.../.../... 
 nie uzyskał wpisu do rejestru organizatorów  turnusów rehabilitacyjnych 
•	pozostawiono bez rozpatrzenia 

(zaznaczyć właściwe) 

                                   

                                     Data i podpis